Eksempler på udnyttelsesforvaltningsaktiviteter

Udnyttelsesstyring involverer metoder af sundhedsplan administratorer at minimere omkostningerne samtidig med at opretholde kvaliteten af ​​pleje. Processen har til formål at forhindre spild af udgifter, men ikke at begrænse nødvendig pleje. Forsikringsselskaber ansætter ofte registrerede sygeplejersker eller licenserede praktiske sygeplejersker til at udføre brugsanalyser, eller de kan outsource arbejdet. Udnyttelsesstyring skal overholde relevante statslige og føderale love og standarder fastsat af akkrediteringsorganer.

Mission

En forvaltningsafdeling arbejder sammen med at koordinere og planlægge sundhedspleje så meget som muligt. Personalet udsteder godkendelse til bestemte typer af test og procedurer samt til indlæggelse af hospitaler. Dette sikrer, at ydelserne har en medicinsk nødvendighed og leveres til en sædvanlig og rimelig pris. Udnyttelsesstyringsafdelingen kan udføre statistiske analyser, der sammenligner omkostningerne ved ukoordineret pleje med koordineret pleje. Mens plandeltagere kan bekymre sig om begrænsninger foretaget af udnyttelsesstyring, er målet at forhindre unødvendige omkostninger i stedet for at begrænse lægebehandling.

Præcertificering og samtidig vurdering

En case reviewer bestemmer hvor lang tid en patient kan blive på et hospital og de omkostninger, der er omfattet af planen. Denne præcertificeringsaktivitet reducerer unødvendige indlæggelser og nedsætter langvarige hospitalsophold. En aktivitet, der kaldes samtidig vurdering, bestemmer den medicinske nødvendighed af test og procedurer under et hospitalsophold.

Udledning planlægning

Udnyttelsesstyring inkorporerer også udledning planlægning. Patienterne forbliver kun på hospitalet, så længe de har brug for regelmæssig lægehjælp. Hvis de ikke er tilstrækkelige nok til at gå hjem, men ikke har brug for denne form for pleje, kan de overføres til sygepleje eller kvalificere sig til hjemmepleje.

Pre-Godkendelse

En anden udnyttelsesstyringsaktivitet indebærer at forhindre unødvendig testning og procedurer. Overanvendelse af dyre billedbehandlingstjenester er et eksempel på en omsorgsplan, ifølge Center for Studying Health System Change. Disse omfatter magnetisk resonansbilleddannelse, kendt som MRI, computeriseret aksialtomografi, kendt som CAT og positronemissionstomografi, kendt som PET. Forhåndstilladelse for disse tjenester med input fra en læge kan afgøre, om scanningerne er medicinsk nødvendige. Forudstedelse bestemmer også, om planen dækker andre test og visse behandlinger.

Opgaver

Beslutningsprocesserne i udnyttelsesstyring indebærer mange opgaver. Revisor indsamler oplysninger fra tjenesteudbyderen om symptomer, påkrævede test, testresultater, diagnose og påkrævet behandling. Hun sammenligner oplysningerne med specifikke kriterier for at finde støtte til plejeanmodningen. Hvis nogle aspekter af sagen ikke opfylder visse standarder, kan hun henvise sagen til en læge for at bekræfte medicinsk nødvendighed. Fordi lægerne kan appellere afslag på betaling for prøver og tjenester, skal udnyttelsesledelsen have en standardproces til behandling af disse klager.